医師、看護師、SWによる多職種チームによる総合的な診療
キーワード 継続的 包括的支援
複雑な問題を抱え、かつ受診が可能な高齢者が認知症であった
地域連携型認知症疾患医療センター
重度にいたり、通院困難になった段階で訪問診療を開始
AD 軽度から中等度は通所介護
身体合併症への対応が必要になると 訪問医療、看護
認知症のステージによって医療やケアのニーズは異なり、求められるチームの在り方は変わる
ステージごとにチームを編成し、かかわるメンバーが目標を共有して医療やケアを提供していくステージアプローチが基本、このステージアプローチの司令塔的役割、患者や家族が困ったときにいつでも頼れるメディカルホームが高齢者ケア外来
MCIや軽度のADの人は介護保険を利用していない、医療機関を受診していない
これからどうなるのかというスピリチュアルな悩みに悩まされる時期
認知症の診断を受けてから最期までの人生のを旅に例えると旅程をどうしたいか考えられるのは軽度のうちだけ、中等度になれば伝えられなくなる
軽度のうちにライフレビューを書き記しておけば、中等症になりデイサービスを利用したり、重度になり施設に入所する音になってお、現場のスタッフは本人の希望に基づいたケアを提供できる。
軽度のADの人に 自身のライフストーリーをまとめる、旅の準備のためのデイケアを開始
認知機能や身体機能の維持及び向上を目的としたリハビリにも力
薬物治療や生活習慣病などの医学的管理のみでなく知的活動や有酸素運動が認知症の進行を遅らせる問いエビデンス
LIFE PACE 2年かけて行うプログラム 心理的支援は臨床心理士が リハビリプログラムは作業療法士が担当 実施にはライフストーリーを手掛かりにここにあったアクティビティーや地域活動を取り入れたり、活動や生活の様子を観察したうえで生活機能が維持できるような方法を指導。3か月ごとのカンファで 運動機能や知的機能を評価、フィードバックするとともにプログラムの進め方や目標を確認。
ライフレビュー Life review
自立 Indepenndennce
家族支援 Family
教育的支援 Education
心理療法 P psychotherapy
アクティビティ Activity
地域活動 Community action
運動 E
認知症予防や進行抑制が必要なのは、発症や進行抑制により認知症に起因する症状が深刻化する前になくなられる高齢者の数を増やすこと
進行が速いと様々な生活機能障害が次々に出現し、精神的葛藤も高まり、BPSDも生じやすくなる。介護する家族も同様。できなくなったことをだれがカバーするのか、どんなサービスを追加するのか、その都度考えなければならず、身体的にも精神的にも追い込まれてくる。 逆に 病状が安定していると、その時点での生活がしばらく維持されるということになり、介護にゆとりが生じる、先のことをゆっくり考えることもできる。穏やかな時間が流れれば、QOLも高まる。進行が緩やかなことは、本人にも家族にも非常にハッピーなこと。
治療は極力早期に開始すること抗認知症薬のみにたよるのではなく、リハビリとの並行が必要。
薬物+療養や生活環境の整備+急性疾患の予防+運動と知的活動の推奨+能力を最大限に発揮できる場の提供 で進行を相当臆させることができる。
要介護１ デイ週3日+ ヘルパ週２日+ 土日は家族で服薬管理が毎日可能
一日1回薬、一包化でヘルパーにも可能となる
一人暮らしが可能な期間をいかに伸ばすか アリセプトの増量も含め
高齢者外来、LIFE PACE+ 困難症例のアウトリーチ 医療にアクセスできていない、あるいはきちんとした診断がされないまま問題が複雑化している感謝さんに介入する取り組み 適切な医療やケアに結びつけることを目的に。
在宅支援診療所や訪問看護ステーションは中等度以降、とくに身体症状が出現する重度から末期の患者さんがほとんどであったが、これからは アウトリーチが必要なケースが増えてくる。家族の支え愛機能の低下や社会的つながりの希薄化で困難事例が生まれやすい状況になっている。