X年5月26日自転車で走行中自動車と衝突、GCSE1V1M1 瞳孔左右差 挿管後語CTにて左急性硬膜下血腫、南瀬省、外傷性くも膜下出血、頭蓋底骨折を認めた。midline shiftや脳底槽の圧排所見（脳底槽の消失）、中脳周囲槽である迂回槽 四丘体槽の消失（鉤ヘルニアの所見）は認めず、緊急で除圧術をせず、ICP脳圧センサー留置で脳平温療法を施行。29日ICPセンサー抜去、GCSE4 V4 N4まで改善も抜管できず、6月7日に気管切開術施行。経管栄養中 硬膜下水腫に対し五苓散内服開始。
入院時 前頭葉症状＋病識の低下全般性注意障害 脱抑制 遂行機能の障害 記憶障害 覚醒しているが考える話すことに疲れやすい 感情は笑顔は多いが衝動を認める 注意 動作は2秒程度の持続で、干渉刺激があると必要な刺激に注意がい向かない 記憶 家族やスタッフの認識があるが見当識なし 病識低下 判断 物品依存的でで目の前のものに手が伸びる
嚥下はお楽しみレベル RSST0回 とろみ水テストで むせはないが 追加嚥下困難 フードテストはむせなく追加嚥下される 簡単な指示には従えるが動作は持続せず口腔内に食物が入っている状態で 話し出してしまうため嚥下の声掛けが必要 先行期の障害が大きい
認知面 礼節保持 、笑顔が多く冗談をいえる場面がみられる。こだわりの強さは軽減 体調や出身地など表面上のやり取りは可能となっているが、思っていない言葉が錯誤そてし見られたり、思考の負担がかかるとあまり考えず、返答するなどの様子あり配慮が必要 洗面台を拭こうとしたり、落ちたタオルを拾おうとしたり、目的のある行動が増加 自身の体勢に注意が向かなかったりった性急さから行動を終わらせきれないなどの様子あり。近くにものを置かないなど整理された環境調整が必要です 注意の持続延長、周囲への注意の転動は改善している。見当識は入院していることがわかり季節なども把握可能 何度も繰り返し行った課題は記名できることも。近位見守り自己摂取、全介助にて全量摂取 咽頭の筋力低下あり 食事の後半になると筋の疲労から 自己摂取のペースが嚥下に追い付かないため飲み込むよう声掛けが必要な場面がみられます。
移動手段は車椅子介助、全体像においては覚醒レベルが安定、声掛けに返答可能ですがつじつまが合わないことが多いです 身体機能においては肺葉的な筋力低下、可動域制限があり起居動作が全介助レベルでした 随意性は左右差なく良好 感覚機能面においては高次脳機能障害の影響により検査困難 関節可動域は手指や 足関節などの末梢部が拘縮により制限見られました 起居動作な起き上がりは体幹の筋緊張が低く頭頚部を保持した最大介助が必要でした 端坐位においては支持物を把持しても後方への姿勢崩れを認めたため支えが必要でした 立ち上がりにおいては両下肢の筋力低下による支持性の低下を認め 離臀できないため二人介助が必要でした 移乗においてはステップを誘導するも左下肢の膝折れによる後方への姿勢崩れを認めたためフライドで実施していました。
両下肢での一側支持性が向上しステップでの異常が可能になりました。手すりや介助歩行など歩行機会を増やし、ステップ時に見られるふらつきを軽減したことにより指示ぬつを使用し最大見守りで移乗動作が可能になりました。全体像において離床時間が拡大したことで四肢の筋力が向上し ADL動作の解除料が軽減してきました。起き上がりはon elbowから一人で起き上がれるようになり。見守りレベルです。端坐位は姿勢保持が可能になったことにより支持物を使用して見守りで可能 立ち上がり立位保持は両下肢の指示性向上で 最大見守りで可能となり 独立委でも1分以上保持可能になった。以上は支持物使用し最大限見守りで可能 右下肢の持続性支持性の乏しさから右方向への異常時は臀部が先行した方向転換になりやすく、着罪に勢いがつきしりもち転倒の可能性がある 右下肢の支持性向上が鍵
食事は経鼻栄養のため全介助 入浴は機械浴のため全介助 整容は動作指示が入りにくく全介助 更衣は上位は端坐位にて袖通しの際に上肢を空間で保持するなど協力動作は見られますが、最大介助を要します。下衣は仰臥位での着脱に臀部をあげる動作がみられる程度で全介助を要する トイレ動作は拭くことは可能ですが 下衣の着脱は困難で全介助。上肢機能は随意性は良好 感覚検査は評価困難 高次脳機能はMMSEの評価は困難、単語レベルの指示理解は可能。発話は可能ですが、内容はその場に合わない発言がほとんど。ADLは基本的にすべての動作に声掛けを要します。日により指示が入りにくいことがあり、介助量にムラがみられます。食事は見守り スプーンやお箸を使用し自己摂取可能。嚥下のリスクから 一回の嚥下量は一口から二口になっていますが、自身で調整は難しいときがあり 一回に何口も含んでしまうため声掛け等で調整が必要 入浴は機械浴から介助浴に変更。手の届くところは本人で洗体可能で中等度介助を要する 途中で立ち上がりとする場面があるので見守りが必要 整容は見守り 整髪はくしで髪を解くことが可能 手洗いは両手で洗うことが可能 時折 濡れた手や石鹸のついた手で整髪しようとする場面があり 制止を要するときもあります。
歯磨きは自身で磨くことは可能 うがいの際に水を飲まないように吐き出す声掛けが必要 更衣では上衣前開きシャツを肩に回す際に介助を要することがあり、軽介助。下衣装は中等度介助を要します 腋窩介助立位にて臀部から膝までの着脱は可能ですが、下肢から下衣を抜き取る際に介助を要する トイレ動作は軽介助 腋窩立位介助にて下衣の着脱は本人で可能ですが、着衣の際の仕上げに介助が必要 姿勢式は可能