生体内の脂質代謝では 中性脂肪とコレステロールに着目
中性脂肪 3つの炭素鎖がグリセリン（＝グリセオール）と結合した物質、結合している脂肪酸によってその性質は変わるが、水に難溶、酸塩平衡で中性という性質は共通。対してコレステロールは一定の構造をとる。細胞膜の成分となるほかステロイドホルモンの材料になる。供給経路は二つで外因性経路は食餌由来、小腸上皮細胞により吸収されたコレステロールは脂肪酸結合（エステル化）された状態となってカイロミクロンを通じて肝臓に運ばれる 内因性経路は肝臓でアセチルCoAとアセトアセチルCoAから合成され、VLDLによって肝臓外に運び出される
生体内を脂質が移動するには可溶化が必要で、1つ目の方法は自分より高分子な可溶性物質と結合することで見かけ上の可溶性をもって生体内を移動。例えば遊離脂肪酸FFAは血中のアルブミンと結合することで、またビタミンAはレチノール結合蛋白と結合して見せかけの可溶性をもって血中を移動。別のより高度な脂質の生体内移動システムがリポ蛋白質。親水基と疎水基の両方をもつリン脂質を用いてミセルを形成し、さらに脂質成分を適切な場所に運び、適切な処置を受けるようにするための制御物質として特殊なたんぱく（アポ蛋白）を内包する。アポ蛋白も肝臓や消化管で合成されたり、他のリポ蛋白からもらい受けたりし、このアポ蛋白の変化に伴いリポ蛋白に含まれる脂質の構成要素も大きく変化する。リポ蛋白電気泳動で比重によりα＝HDL(小さく重い）、pre-β＝VLDL、β＝LDL、CMの順で分離。大きく軽いCMは消化管上皮細胞によってつくられ、消化管から吸収された脂溶性物質の多くを輸送。VLDLは肝臓で合成された中性脂肪を輸送。軽い2つはTG担当。重い2つはコレステロール代謝に関与。人の脂質代謝異常で重要と考えられているIDLは一般にはVLDLやCMがリポ蛋白リパーゼによって中性脂肪を失う過程のリポ蛋白と考えられており、レムナントとよばれることもある。末梢の余剰コレステロールはHDLに引き抜かれて、そこでLCATにより脂肪酸が結合してコレステリルエステル（CE)となり、その後CETPによってLDL以下の低比重リポ蛋白に転送される。LDLの持つアポ蛋白の98％はApoB-100であり、LDLの構造の一部となっている。このApoB-100を認識するのがLDLリセプターでレセプターを持つ組織は、LDLを取り込むが、異化できるのは肝臓だけ。そのほかの組織では過剰に供給されたコレステロールは、HDLによって引き抜かれるか、その組織に沈着するしかない。LDLはVLDLに由来。VLDLは肝臓で作られた脂肪を末梢に送る働きを担う。VLDL中の脂肪は末梢で LPLにより分解され、次第に比重を上げていく。この中間過程で 中途半端に脂肪を抱えた状態になっているのがIDL。VLDLがIDL LDLに変換する過程はいまだ未解明な部分が多いが、肝臓トリグリドリパーゼにより最終的に中性脂肪のほとんどを失い、ApoEおよび Cの移動で最終的にLDLが成立するとされている。最も大きく軽いCMは食餌由来の脂質を運び、中性脂肪が９０％以上。Apo蛋白C-Ⅱを持ち、LPLによりその構成脂肪を徐々に減らし、次第に小型化する。その中間過程がカイロミクロンレムナントである。最終的にCMは肝臓に取り込まれる。
原発性高脂血症 遺伝的な背景があると考えられるケース
原発性高カイロミクロン血症 Ⅰ型や原発性Ⅴ型高脂血症
原発性高コレステロール血症 FH
家族性Ⅲ型高脂血症
原発性高TG血症 家族性Ⅳ型高脂血症
原発性高HDL-C血症
Ⅰ型 高カイロミクロン血症 C→ TG↑↑ まれ 脂肪制限（15-20g厳格に）と膵炎予防の禁酒 中鎖脂肪酸はカイロミクロンを形成しない LPL欠損症などの遺伝でなければフィブラートも期待できる
リポ蛋白リパーゼの活性低下が原因 先天性リポ蛋白リパーゼ欠損症、ApoC-Ⅱ欠損症 治療は食餌療法のみで薬は効かない 低脂肪高繊維食
Ⅱa型 高LDL血症 C↑ TG→
日本人女子に多い
遺伝性はFH
Ⅱb型 高LDL・VLDL血症 C↑ TG↑ 脂肪制限、コレステロール制限、ω３系多価不飽和脂肪酸、食物繊維、カロリー制限、糖質制限、砂糖の制限、アルコール禁止 家族性複合型高脂血症（FCHL)はⅡｂを呈することが多いが、年齢や食事の影響でⅡa型、Ⅳ型へも変動しうる 高コレステロールに対する食餌療法は存在しない
Ⅲ型 broadβ レムナントリポ蛋白の増加 ①IDL（中間型リポ蛋白）②β―VLDL（β位に電気泳動されるコレステロールの多いVLDL) ③カイロミクロンレムナントリポ蛋白増加 C↑ TG↑ 食事療法はⅡbと同じ アポE異常症 アポE2/2だけではならない。糖尿病、甲状腺機能低下症、肥満などの負荷が加わると発症
早発性動脈硬化性疾患を発症しやすい
脂肪制限や運動に反応、フィブラートが第一、ニコチン酸誘導体、スタチンも有効
Ⅳ型 高VLDL血症 C→ TG↑ 脂肪制限、カロリー制限、糖質制限、砂糖の制限、アルコール禁止
日本人では男性と更年期以後の女子
内因性高トリグリセライド血症 肝での合成されたTGを運ぶVLDLが増加 容易にⅤ型に移行するため治療の第一目標はⅤ型への移行阻止。
Ⅴ型 高カイロミクロン血症・VLDL血症 Ⅰ+Ⅳ Ⅳ型に高カイロミクロン血症が見られたパターン。C↑ TG↑ 脂肪制限、カロリー制限、糖質制限、砂糖の制限、アルコール禁止（膵炎の予防に必要）
高TG血症 膵炎（1000mg/dlを超える）と動脈硬化（背後にメタボや糖尿病、FCHLが存在する、TGは中等度上昇）が合併症として重要 動脈硬化巣に蓄積するのはTGではなくコレステロールであることから、TGの関与は懐疑的とされていたが、非空腹時高TG血症の関与が指摘されている。動脈硬化に直接関連するメカニズムとしてはsmall denseLDL(通常のLDLより容易に酸化され、マクロファージの泡沫化を招く）やレムナント（酸化されずに直接マクロファージの泡沫化を引き起こし動脈硬化巣を形成）の増加が重要
コレステロールが高ければ、高TGの動脈硬化への関与が増加 カロリー制限、アルコール制限が有効、レムナントリポ蛋白を低下させるにはフィブラート系・HMG-CoA還元酵素阻害剤を使用
腎機能障害等の禁忌がなければフィブラートとスタチン併用可能であるが、フィブラートとエゼチニブも考慮
