ANP BNP CNPの3つのリガンド A受容体、B受容体、クリアランス受容体の3つの受容体
ANP,BNPはA受容体につき、cGMPをあげ、ナトリウム利尿、血管拡張、レニンアルドステロンの分泌抑制、心筋肥大や線維化の抑制。すべての作用はRASと真逆。ナトリウム利尿ペプチド＝RASと拮抗、逆リモデリングと認識する。
ANP 心房から BNP心室から CNP骨から
心不全で ANP BNP ともに上昇 BNPは心室負荷により心室から分泌される
BNPは腎不全の予後因子になる 保存期CKDでBNP150をこえ出したら 心不全イベントは10か月以内に80%におよぶ
RAA系と拮抗する
用量調整系 （Na代謝）
体液量増加・血圧上昇で腎臓副腎のRAA系抑制し、心臓のNP分泌亢進、腎でのNa排泄亢進、血管壁弛緩することで体液量・血圧の正常化
浸透圧調整系
体液浸透圧低下で 下垂体のADH分泌抑制と口渇感低下で 腎での水再吸収抑制、飲水行動がなくなり、浸透圧正常化
NTproBNPは不活化セグメント 腎排泄 腎機能障害で上昇する
BNPは活性ホルモンで ネプリライシンにより分解される NPR-A受容体につき神経体液因子を活性化 GTP→cGMP
カットオフ BNP 40 100 200 順に軽症 治療対象の可能性 治療対象
NTproBNP 125 400 900
心腎連関 GFRが30を切り出すと心血管イベントが10倍以上になり、尿アルブミンが≧30になると心血管死増える
肥満では血中、脂肪組織中の NEPが増加、これによりANP、BNPが分解され、濃度が下がる
心不全ではANP、BNPに対して抵抗性が存在
NEPは脳、血管内皮、心筋、小腸壁など全身に分布するがとくに腎臓の刷子縁膜に多い
ARNIは
Na利尿ペプチドの分解を抑制しその濃度を上昇させ、ｃGNPを増加させる、Na利尿、血管壁弛緩、交感神経活性抑制 細胞肥大抑制作用 + RAA アンギオテンシノーゲン→アンギオテンシンⅠ→Ⅱ→AT１受容体をブロックし、RAA系のNa貯留、血管収縮、細胞増殖、交感神経活性化上昇を抑制 を併せ持つ
心不全には The fantastic Four MRA ARNI SGLT2 BB
ARNIでNTproNPは下がる BNPは一旦上がってゆっくり下がる 顕性アルブミン尿の改善がみられる
Na利尿ペプチドの腎作用
糸球体：濾過増加 輸入細動脈拡張 輸出細動脈収縮 （これはバルサルタンで拮抗される？）
尿細管：集合管、近位尿細管でのNa再吸収抑制 ヘンレにおけるNaCl再吸収抑制 AVPによるH2O再吸収抑制
間質：髄質血流増加
レニン・アルドステロン：分泌抑制
蛋白尿はACEに比べ増加
入院期間でのエンレスト導入のタイミングは CS1か２ Wet and Warm病態
入院直後はうっ血解除のためのDecogestion Phase 血行が安定していればACE/ARBからエンレスト50㎎BIDに変更。次は静注利尿剤を経口に変えたり、心不全のキーとなる薬を開始・再開調整するDrug Arrangement Phase このあたりでは体液バランスは適切な状態になっており、忍容性があればエンレストを100mgBIDにアップレギュレーション。3つ目は退院後初回外来までの間で、体重が増えたり、血圧が上がる体液貯留傾向なら、エンレストを200mgBIDにアップ、逆にHypoなら 血圧が低下したり、腎機能があっかしたりすることがあるがエンレストは減量せず、ループを減量。エンレストは血圧と血管内ボリュームがあるうちは導入しやすく、増量しやすい。CS1.2でも心機能が悪く、BBを導入しにくい時は最初がBBかARNIかわかれる。dryならBB wetならエンレスト BBは NSVTや頻脈性Afに限り優先的に。ACE阻害とネプリライシン阻害で血管浮腫が来るのでACEや36時間休薬してから。血管浮腫は見逃さず のど咽頭違和感の訴えを見逃さないこと ループはLess better
エンレストは容量の半分がバルサルタンと覚えておく
エナラプリル１０ｍｇ ＢＩＤ
エンレストもアップタイトレギュレーションを
BBは容量依存 ACEはちょっと入っていればという風に思われている
血圧に余力がなければBBと ACE両方をあげれないときはBB ACEは腎機能との関係で必ずしもMore the betterではないが エンレストはふやせるかも
エンレストは末梢血管拡張作用を示すが、もう一つネプリライシン阻害に基づき、静脈拡張作用、またアンジオテンシンⅡを抑えること ナトリウム利尿ペプチドをあげて左室のひずみ、リモデリングを抑制する ただし400mgBID必要
BNPの40がNTの125 ここから軽症の心不全の可能性がある 100 400になると治療対象の心不全となる可能性あり 次は200 900 治療対象の心不全の可能性大