心肥大の原因として 心アミロイドーシスが注目されるようになっている。アミロイドーシスは異常蛋白であるアミロイドが沈着するもので、血液疾患であるALアミロイドーシスと 加齢によるTTRトランスサイレチンを前駆体とするATTRアミロイドーシスがある。後者はアミロイドの4量体が加齢で壊れて単量体となり重積することことで起こり、この4量体を安定化させる薬剤タファミジスで蓄積が止まる。高価であり、投与は運動耐容能のある人に限っている。
淀キリ 高石先生
心不全の半分はぺフ ぺフの１０％にトランスサイレチン型心アミロイドーシス ATTR-CMエイティティアールシーエム 多臓器に臨床症状 アミロイドーシスの6割 左室肥大 43-47か月の生命予後 常染色体優性遺伝のATTRvアミロイドーシスと遺伝性のない野生型ATTRwtがあり、後者は心病変が多い エコーでみなれるとHCMとアミロイドーシスぽさの違いがわかる
左室肥大のうちHT＞AS＞HCM＞アミロイドーシス＞＞Fabry病
左室肥大に加えて種々のレッドフラッグサイン 日循ガイドラインにあり
心臓MRI びまん性内膜下の遅延造影を伴う肥厚
心筋ピロリン酸シンチ
確定診断は心筋生検 皮膚生検よりは初期にでる 心臓以外は小腸生検 リードレスペースメーカーと同様下腿から HＣMやファブリー病やアミロイドーシスを鑑別
縦方向の収縮 ロンギチューディアルストレインをみると 下壁低下がファブリー、HCMは前壁中隔の低下 アピカルスペアリングパターン心尖のみ保持されるのが特徴 心筋線維化の定量化 ECVなどの方法もある T1マッピング MRI撮像に時間がかかる 淀キリではできない
肥大心 壁厚１５ｍｍ以上で ６％がＡＬも含むとアミロイドーシス HCM HOCM 肥大からだけでは鑑別は難しい
症例
労作時息切れ 重度TR 既往に正常眼圧緑内障 手根管症候群で内視鏡手術
NYHAⅢ度 下肢のむくみ 異所性心房調律 徐脈
冠動脈正常 PH は右室カテーテルではなし 徐脈の影響かと考えていた リードレスペースメーカー植え込み BNP増悪 アミロイド考えずアゾセミド投与のみ エコーで右室径拡大 TR 増大
腎機能低下 LOS<腎うっ血
右心室固有の心筋症？
症状があれば三尖弁に介入といわれるようになり 右室がでかければ三尖弁に介入というのがヨーロッパのガイドライン。三尖弁前尖の硬化性短縮 弁輪形成術 よくわからないTR？病理で 右房の内膜に好酸性の物質 BNS陽性 左心耳にも同様の物質 右室にも好酸性物質 トランスサイレチン性のアミロイドーシス確定 ピロリン酸シンチでグレードを決め MRI遅延造影無し 左室肥大の報告がほとんど 心房への沈着は心房機能低下 心房細動、左房内血栓で洞調律でも脳梗塞 左室肥大とは独立して心房にのみ早期に臨床症状をきたす病態があるのでは
拡張障害、左室肥大、ペフの臨床像より初めからもっと他のモダリティで診断可能かも知れない
注目は心房細動、伝導障害 心室不整脈でも心アミロイドーシスを念頭に検査を進めていく必要があるのでは 伝導障害から心房拡大をきたすタイプがあるのでは肥大の固定観念を捨て、肥大前からの診断
公立大 泉家先生
その心不全はアミロイドーシスかも？
異常蛋白アミロイドの多臓器への沈着 肥大型心筋症とする前に二次性心筋症を鑑別しなさい。循環器医が遭遇する心アミロイドーシスとは ALとトランスサイレチン型の2つ。
M蛋白の精査 形質細胞異常により産生されるモノクローナル免疫グロブリンM蛋白の検査 L鎖、(MMやマクログロブリン血症 やMGUSが原疾患）
心肥大があり、急速に進行し、心不全治療薬が効かないとならばAL疑う
MRI内膜下にLDE 腎機能 蛋白尿 ALはフリーライトチェイン BJP 必ず 腹壁 心筋 十二指腸生検 IgLC 採血 組織で必ず 従来のボルテゾミブ+シクロフォホスファマイド+デキサメサゾンに加えダラツブマブ抗38抗体が効く 保険もOK 血液内科で治療を
もう一つはトランスサイレチン型アミロイドーシス 肝臓で作られる サイロキシンやレチノールをトランスする働きの4量体壊れて単量体になるとミスフォールディング 遺伝性と加齢性（老人性） 加齢で4量体が壊れる 日本に多いValバル130型は神経系蓄積が多い グローブ型の神経症状 自律神経症状 起立性低血圧 早期より房室ブロックなどの不整脈が生じ進行すると心肥大が高率に認められる 嘔気、嘔吐などの消化器症状、原因不明の体重減少なども疑う症状となる。若年性の遺伝型は熊本や長野に多いに多いが50歳以上のバル13Met型は全国津々浦々。CS2の ぺフ ピロリン酸シンチ陽性 80才 遺伝子変異があった！高齢発症のバル13Metはいる。多いのは遺伝性でない野生型（老人型） 組織の老化がアミロイド沈着の促進因子 ALより心予後はよい 入退院繰り返しカヘキシーで死ぬ 以前は利尿剤しかなかった。5年生存35％。左室12ｍｍ以上のぺフ １３％ワイルド 猪木さんや楽天の田尾さんカミングアウト 高齢者でＬＶＨといえばAＳだがTＡＶＩを施行後も悪化例有 １６％にアミロイドーシスがみられた
原因治療の進歩で予後が変わる 肝臓で作られ4量体がほぐれ単量体になるところが律速段階 ほぐれなければよい 4量体の安定化 タファミディス 神経障害には使用されていたが、18か月でカプランマイヤーが分かれる 進行を抑制する、NＹＨＡⅢ度以上は効きにくい 有害事象なし
クラスⅡまでに早く見つけよ
多角的アプローチ どのようにして疑うか マルチモダリティ
心肥大 問診 診察で手根管症候群Carpal Tunnel Syndrome ＯKサイン Farenテスト手首を下向きに折って合わせる 整形でのオペの１０％にコンゴーレッド陽性 心臓のフェノタイプが出る前に 手根管既往、心肥大がなくてもAfが出ている可能性がある 脊柱管狭窄症、腱板断裂あれば 血液検査で 高感度トロポニンＴ cTnT 0.014 HCM0.018 心アミロイドーシス全体0.048 カットオフ0.031以上 心肥大でトロポニンが高い人は専門施設に送れ、左室肥大があるのに心電図で低電位の人 アミロイドーシスを疑え ALとTRRSのフェノタイプは違う 低電位はALは6割 心房細動、伝導障害はトランス エコーでLVH RVH 心房中核の肥厚 心尖部のうごきが保持されている左室肥大の人 なぜアピカルのみスペアリンクされるのか 心尖部は沈着が少ないのだ もう一つのヒントは心房洞調律でも血栓 A波がすごく低い人 早期ではエコーで鑑別する方法はない ここまでの病歴で専門施設に送る 公立大学へ ピロリン酸（骨）シンチを外来で行う 保険OK ATTRの人陽性 ALの人は陰性 病型分類にも使える 心不全 骨より沈着 M蛋白、フリーライトプロテインなければトランスとなる 遺伝型かどうか これと尿M蛋白も調べる 集積の機序は不明 問題は ALでもGrade1-2の集積がある 問題２としてクロロキンはオートファジーを抑制し、雑多なものが心臓にたまる シンチはアミロイドそのものを見ているわけではない 偽陰性もある シンチの解釈から 疑わしい時はバイオプシー。日本では確定診断に必須。LGE心内膜下の虚血をみているかも 腎機能悪い人はT１マッピング 一つの検査だけでは難しい 様々なものからレッドフラッグ アミロイドーシス疑う 熊本クライテリア QRS広い 心拡大 クレアチニン 正常ｈｓTnT 0.060
認知症がなく 運動耐容能が保たれている人 Vpeak