経後頭磁気刺激 治療抵抗性うつ
うつは日常の延長としての気分の落ち込みと 過去に経験のないつらさを伴う落ち込み 前者はかつて抑うつ反応（原因明確）または抑うつ神経症（心的葛藤から生じる） 後者はうつ病と呼ばれていた。今は心理性と身体性とよぶことにする
抑うつ反応は原因がなくなれば消える 成育歴や性格と関わる抑うつ神経症の場合は軽症のまま遷延することがある
この心理性は高齢者にすく暗視 高齢者喪失体験が多いから鬱になりやすいといわれるが、これば万人に徐々に訪れる老いの現象であり、想定内のことで心理性鬱の原因となることは少ない 悩みをもたらしている困難へのアプローチが遅漏あ問題の環境を変える環境調整（周辺への働きかけ、生活を変える） 抗うつ剤・抗不安薬・睡眠薬は補助的
高齢者に多いのは身体性うつ 外界の出来事や心的葛藤が原因の心の変調でなく いわば本人もわからない原因不明の脳の変調 生活上でもｐ明らかなことはむしろすく安喰、誘因となるような些細な心配事や軽い病気などが見つかることがおおい。しかもそれくらいのことでどうしてこんなにひどい鬱に特日をかしげるような誘因が少なくない、つまり本人も自分がなぜ鬱になり、これほど苦しんでいるのかわからないのである。サラ院誘因となった心配事や出来事が回復して問題がなくなっても一旦始まったうつ状態は悪いままで直ることはない 身体性うつは周囲のうれしい知らせや楽しい出来事にも気持ちが反応しなくなるのが大きな特徴である。症状の中心はつらさであり、苦悶である。治療で重要なのは休養と薬物療法。難治の場合は衰弱が進んだり自作キトの危険が迫ったりする前に ＥＣＴ無けいれん性電気けいれん療法が検討されるべき
慶弔が細切の原則は身体性鬱には当てはまらない 本人もどうしてつらいのがわからず、ただ苦しんでいる。傾聴してもらうべき悩みの種はない つらさを聞いてもらうだけでは解決に近づかない
高齢者のうつ病は ①制止型②不定愁訴型③焦燥型に分けられる
①制止型 動けない、何にも興味が持てない 話さない 食べられないという精神運動製紙の除隊になる改善が遅れるとが陽状態が続き、浄化潮筋力のほか嚥下能力も低下、肺炎や歩行障害などの予防を併発。改善が遅れると鬱の3大妄想 心気・罪業・貧困妄想が派生することがるが、妄想というより二次性の妄想様肝炎に近い 抗うつ剤が効き、ＮａＳＳＡ，ＳＮＲＩが推奨されるが スルピリド少量２５ｍｇ前後が著効する例もある 効果不十分なら 鍛錬リチウムや非定型向精神薬による増強療法を行う
②不定愁訴型
憂鬱や悲哀は目立たず、身体症状が全面、かつては下面うつ病といわれた。身体症状証と誤診されやすい 対症療法的にＢＺが用いられたが認知機能全般に悪影響の危険有 適切な診断と静止型同様の抗うつ治療が望まれる
③焦燥型
嫉妬していられずそわそわと落ち着生きなく、歩き回ったり、足踏みを続けたりしながら、つらさを頻回に訴える胸が苦しい、足がしびれる、頭が重苦しいなどの訴えが続き新t内的な苦痛をおおっく伴う。医療者が話を聞くと一瞬はその苦痛は和らぐかにみえるがすぐにぶり返す。
この型の中には 不安や 不定愁訴を全区として、秒初期から 大変案罪を犯してしまったという罪業もう王を生じるものがある 逮捕される 天罰を受けるなどと恐れを語り、治療で直るものではないと治療を求めず、その意味で病識を書き、自殺リスクが高い この点でこれを気分障害券出ないとみる立場もある 焦燥型は総じて抗うつ剤は効きにくく、静止型と同じ両方で効果を得られることがあるが、効果ないまま漫然とはため、炭酸リチウムを代表とする気分安定剤や非定型向精神薬の併用（その後可能なら単剤化）を試みるべき 治療抵抗性の時はETCを早めに
フレイルは身体性うつにも症状的には似ているが、両者は全く異なる フレイルは半年以上の長い期間をへてゆっくりと生じる慢性的な能力低下、身体性うつはある時から突然生じる
二つ目は本人のつらさが大きく異なる 鬱では一貫して楽になることはない
高齢者の鬱は再発しやすいので 内服をやめない
薬物療法の考え方
中等症以上のうつ病 前景症状と抗うつ剤選択
不安にはエスシタゾラムかセルとラリン
興味関心の喪失にはSNRI ノルアドレナリン効果を狙う
不眠、食思不振 激越や激しい焦燥感には ミルタザピン（リフレックス）不眠セカンドラインはトラゾドン 食思不振はセカンドがスルピリド
高齢者のうつ病では
ミルタザピン、セルトラリン、エスシタゾラム
現在の抗うつ剤に無反応なら
まずは変薬 SSRIならSNRIへ
次は 増強で用いるリチウムや非定型向精神薬の併用 アリピプラソール
ミルタザピンに無・部分反応なら、変薬ならSSRI 増強ならアリピプラゾール、クエチアピン、リスエリドン。次にブレクスピプラゾール（レキサルティ） リチウム、ミアンセリン（テトラミド） オランザピンなど 資料あり
